[医药行业] 国家卫健委回应“医生揭露肿瘤治疗黑幕”：立即核查 绝不姑息

21世纪经济报道

4月19日 22:05

21世纪经济报道官方账号

4月19日晚，国家卫健委微信公号"健康中国"发布消息，关注到“北医三院肿瘤内科医生反映肿瘤治疗黑幕”有关网络信息后，国家卫健委高度重视，立即组织对有关情况和反映的问题进行调查核实。相关问题一经查实，将依法依规严肃处理，绝不姑息。相关情况将及时向社会公布。

下一步，国家卫健委将持续推进肿瘤诊疗管理工作，进一步健全管理制度规范体系，加大监督指导力度，确保相关要求落实到位，着力提升肿瘤诊疗规范化水平，维护人民群众健康权益。

4月18日，一位名叫张煜的医生在知乎发布的一条动态引起关注。该信息提到，现在很多人财两空的悲剧发生，是由负责治疗肿瘤的医生造成的，揭露了目前存在的肿瘤治疗乱象，并提出可能的解决方式，请求国家尽早设立医疗红线，遏制肿瘤治疗中的不良医疗行为。不过，迫于压力，他的文章已经删除。

全文如下：

我叫张煜，是北京大学第三医院的一名普通的肿瘤内科医生，民盟成员。近1年多我碰见了很多事，让我经历了纠结和痛苦，也促使我去思考，为什么会出现这样的问题？现在我觉得想明白了，觉得有很多话要说，因此写下这篇文章。

几乎每个中国人都有这个感觉，国家变得越来越强盛，人民生活水平越来越好，不公平的现象越来越少，体制也变得越来越透明。我们都是其中的受益者，并且为国家的发展和强大而感到骄傲和自豪。

但是，今天要说的是不好的方面，是关于目前肿瘤治疗中出现的大量不良医疗行为和一些肆无忌惮的医生，以及分析其中的原因和提出解决方式。请想一想，有多少患者罹患肿瘤后时常担心人财两空，谈医院而色变，甚至拒绝去正规医院接受治疗。很多民众心中已经形成了这样的印象：肿瘤治疗不仅费用昂贵而且效果不佳，去了医院医生就是为了赚钱，最后很可能人没了，钱也没了。很遗憾，这种印象并不完全是凭空想象，现实中诸如此类的真实事例不断在发生着，并且每一个真实事例都很可能意味着一个家庭的破碎甚至返贫。

其实在绝大多数情况下，肿瘤的治疗是不应该会人财两空的，而应该治疗效果比目前更好并且花费更少。那么为什么仍然有这么多人财两空的悲剧发生？实事求是的说，很多是由负责治疗肿瘤的医生造成的。

我认为，目前医疗最大的问题并不是以药养医，而是监督力度缺乏，导致某些医生肆意妄为，由此而来的不良医疗行为伤害了患者的利益，是导致医患纠纷增加的重要因素，同时这也是导致普通民众认为看病难看病贵的重要原因。部分医生作恶的后果由全体国民一同承受，这非常不公平。

我无法接受无辜的患者因为医生的不良医疗行为死亡率升高甚至直接导致死亡，无论如何，都必须写下这篇文章并公布于众：阐述目前的肿瘤治疗乱象和提出可能的解决方式，呼吁国家重视和进行监管。

第一部分：当前肿瘤治疗中的乱象

肿瘤患者是非常大的群体，2020年中国新发癌症患者457万人，死亡人数达300万，死亡率居高不下，发病率仍在上升。为什么死亡率如此之高？除了常见的诊断时已处于较晚的分期，基于我亲眼所见，我有理由相信这是因为不规范甚至错误的诊疗导致的，其中有相当比例的患者支出了不必要的昂贵花费，并且有一定比例的患者因为不规范甚至错误的诊疗而死亡。虽然这个比例没有具体统计也很难统计，但很可能超出我们的想象。可以说，神州大地血泪斑斑，而更值得我们深思的是，直到现在，很少人发声谴责这种违反医生职业道德的行为。

我以自己的职业生涯作为担保承诺以下陈述的真实性：

在过去1年多时间里，仅仅我自己就遇到了几十家医院超过百例的肿瘤患者接受了不当甚至错误的治疗，即明显违背了肿瘤界公认基本原则的治疗，其中部分是非常恶劣的行为，后续会举例阐述。这些不良医疗行为无一例外的导致患者的花费大幅度增加，并对患者带来伤害和痛苦，甚至有部分患者因此死亡。而且所涉及的不仅是普通的地方医院，还包括多家三甲医院的肿瘤医生，甚至是北京、上海、广州、天津和重庆等地区都有一些医生在肿瘤治疗中有明显的不端行为。更有甚者，高度怀疑有的科室制定了统一的策略，不遵从最权威的肿瘤治疗指南（中国CSCO指南、美国NCCN指南或欧洲ESMO指南），对肿瘤患者故意不采用标准治疗方案而改用其它方案，并且有充分证据表明这种方案更改对患者是有害无利，因为会增加患者的经济花费、毒副反应甚至死亡率。以致于我怀疑，可能有高达1/5以上的患者被更改了标准治疗方案，当然，小错就更多。

7、 其它种种现象不胜枚举，比如强行要求患者做术后不需要的热灌注化疗，给不需要的患者预防性注射长效升白针，等等。

医生这行确实不容易，工作辛苦，压力大，收入与付出往往不相称，但我认为这些绝不是作恶的理由。按照医疗原则和相关法律要求，执业医生不允许胡乱更改标准方案，给予患者尽可能正确的治疗不是医生对患者的恩赐，而是医生的责任和义务。仅仅因为患者和家属的医学知识薄弱、法律意识淡薄和医疗官司维权不易，很多医生有不良医疗行为却不必承受后果，甚至毫无麻烦。这些医生利用自己的优势地位和权力来伤害患者，显然是非常不对的行为。三甲医院的专科医生应该是最让患者信任和放心的，这也是作为医生的荣耀，但是很遗憾目前并没有成为现实。

第二部分：发生不良医疗行为的原因

（1） 缺乏监管。这是最重要的原因，医生也是人，也会犯错。但有不少医生以“个体化治疗”为幌子，随意更改和制定治疗方案，美其名曰是为了提高疗效，实际却都是为了一己之私。而我们赫然发现，对这种行为目前竟然没有有效管制。如果没有监管，真的会有相当比例的医生把患者的治疗改得更贵更差，更有甚者，一些医生就是完全不顾患者死活，榨取最大利益，并且还不必因此受到惩罚。这就是医疗矛盾最深的根源之一。如果缺乏监管，有些医生必然会将自己的利益凌驾于患者的利益之上。

（2） 部分医生的无知和贪婪。让人不敢置信的是，有的医生真的是为了钱可以置患者生命于不顾。有的时候是明知道更改患者的标准治疗方案是错的，但就是为了获取利益而进行更改，或让完全不需要治疗的肿瘤患者进行治疗，这类情况临床上屡见不鲜。

（3） 患者作为弱势群体，往往只能选择相信医生而难以了解到治疗错误，甚至即使知道治疗错误却也无力反抗。给卫健委的投诉往往被打回医院自行处理，于是只能诉诸于法律，但是法律程序的复杂繁琐和高昂花费，往往使受到伤害的患者望而却步。一些收入本身偏低的患者，因病致贫，更加难以负担维权的高额花费。

系统性滥用医生职权、违反诊疗原则获取利益同时对患者造成严重损害的行为，会让很多好医生、年轻医生觉得失望和心凉，辛苦工作为患者生命付出努力的医生赚取的收入远远低于这些做出不良医疗行为的医生，这公平么？我相信国家不会对此视若无睹。

目前的医疗制度也存在问题：医生与患者的根本利益存在不一致，有时甚至是相反的。尤其在肿瘤治疗领域，更是如此。也就是说：如果医生全心全意为患者着想，一切都从患者利益出发，医生会很苦且很穷。反过来：如果医生完全不在乎患者，一切从自身利益出发，医生会得到丰厚的回报，有时甚至超过普通人的想象。

多年之前，当我后知后觉地发现这个事实之后，我默然了很久，并且第一次产生对医生这个职业产生了质疑甚至一丝厌恶。我希望医疗行业更高尚，医生更值得尊敬。

一些医生可以很好的识别出临床上哪些是不能得罪的患者，哪些是没有能力反抗的患者。让人无比愤怒的是，不少经济不太宽裕的患者满怀希望从外地城镇甚至农村去一线城市三甲医院求医，碰见了无良医生，然后被医生告知采用的是专为患者制定的个体化方案，疗效好，只是贵了些，诱骗患者服从并进行治疗。结果往往是花费急剧的升高且死亡率随之升高。明摆着是医生的贪欲和私心作祟而做出这种无耻的事情，却偏要冠冕堂皇，肆意榨取患者的血汗。我仿佛能听见有些不良医生得意洋洋的笑声，患者的巨额花费变成变成了这些医生的豪宅豪车、香车美酒。

这就是目前最大的、继续改变的肿瘤医疗的不公平现状。

解决方案：

我反复认真的思索了很久，要治疗医疗乱象着实不易，但我觉得以下四点是最重要的方式。

（1） 法律的支持，依法治理医疗乱象，这是最重要的一点。目前患者通过法律维权确实太难，国家是否可以新增关于医疗纠纷的补充条款，也就是快速处理程序：当明确医生将不符合说明书及指南、临床规范的错误药物或其它治疗方式用于患者，并且没有详细准确的的知情同意时，直接由法院判定医生失职，并快速进行经济赔偿。如此一来，患者的维权显著的缩短时间并简单易行，可以直接震慑医疗不良行为。

（2） 加强监管体系。如果能解决第一条，那么就可以考虑建立不良医疗行为登记制度，一经发现，终身登记。并且可以制定例如发生3次则直接暂停医生执业资格或者永久吊销之类的细则。甚至可以考虑建立主治医生-科主任及院长负责制，从而敦促各个医院不再仅仅比拼临床和科研实力，还要非常重视防范不良医疗行为的发生。

（3） 推进同行监督机制。是否可以选择部分专业水平高和职业道德过硬的医生进行定期审核，严查潜在的错误并及时改正。坦率说，很多地方医院对肿瘤的知识水平确实很落后，需要更正和进步。

（4） 向民众普及正确知识。很多医学基本原则其实并不难懂。医生在做出不良医疗行为的时候，势必需要尝试扭曲患者的观念，灌输给患者错误的信息。但如果患者已经明白了是怎么回事，就会闲着增加不良医生作恶的难度。我国有很多治疗肿瘤的医生（很多是外科医生）对抗肿瘤药物的使用缺乏基本的认知，并且态度散漫，盲目自信，专业性差得一塌糊涂。诸如上述所说，我曾见过使用多西紫杉醇治疗肠癌的外科医生，猜测是该医生觉得多西紫杉醇治疗胃癌都很好用，那么肯定可以治疗恶性程度更小的肠癌，所以予以应用，但实际上多西紫杉醇治疗肠癌完全无效。就是这样，用了错误的药物甚至导致了严重后果。患者依旧没有能力反抗不了了之，一是因为走法院程序太过于简单，二是后续治疗还需要在医院进行，不敢得罪医生。

因此恳请国家通过各种方式设立红线并严格监督执行：任何明确违规且损伤患者生命权益的不良医疗行为，必须从重从快处罚。（个人认为这是改善医疗质量的最为重要的一条，只有这条红线开展并严格执行，才能保护患者安全，减少医患纠纷，是民众之福。我甚至觉得都不需要DRGS系统控费，只要医生治病是以患者为中心，鉴于国家已经为民众下调了众多抗肿瘤药物的价格，只要医生不为了自身利益乱花钱，患者和医保的支出将会显著下降）。

第三部分 案例分析：

一位医生怎样让患者花费增加十倍并且更早死亡

我们来看看一例典型的医疗不良行为。这位医生其实我写过，很多人已经知晓，上海知名三甲医院的普外科医生L医生。他和蔼可亲，说的话令很多患者觉得很有道理，但是很遗憾，实际上述只是表现，行为败坏和道德沦丧。治疗的多位患者都是以赚取利益为首要目的。

他收治了一位晚期胃癌AFP阳性的患者，虽然该类型少见，但根据诊疗规范也应当按照普通胃癌治疗。通常胃癌的一线治疗、二线治疗和三线治疗花费并不高，国家都可以报销。但是陆医生并不满足，结果就是这位患者的生存期明显缩短，花费比常规治疗高了10倍以上，积蓄全无并欠下十多万债务。我们来看看这位L医生是怎么做的。

（1） 让患者进行NGS测序：2万左右的花费。L医生给患者采用的NGS是目前认为最不可靠的抽血检验，而不是可靠性更高的肿瘤活检组织检测。也就是说，做完的NGS结果几乎没有任何参考价值，按照常规应该将患者诊断时使用的胃镜病理组织切片进行检测更准确，需要患者回当地取标本。但陆医生非常着急，毅然决定先抽血测了再说。

（2） 采用奇葩的二线治疗方案：培美曲塞、安罗替尼、奥沙利铂、卡培他滨和他莫昔芬联合治疗，这是LL医生自己生搬硬造出的前所未有的胃癌治疗方案。任何一个知晓肿瘤药物治疗基本知识的医生都知道，这个方案完全不合理。标准的胃癌二线化疗是紫杉类方案，目前认为这是最可能有效的治疗方案之一，并且花费较低。但强行改成上述奇葩方案后花费急剧升高，并且完全无效。

（3） 向患者推荐无效、昂贵、不合法的NKT治疗：每次治疗费用多达3万。目前临床都认为NKT治疗对晚期肿瘤几乎完全无效，因此国家三令五申禁止NKT治疗收费，仅限于免费的临床研究。而陆医生想尽办法诱导患者家属接受该治疗，告诉患者和家属会有很好效果，使得他们借钱去进行这种治疗，最终人财两空。要知道，这些钱都是患者的血汗钱，要1年多才能存下3万元。患者和家属为了看病，每次去上海只能住地下室尽量省钱，并且抱着控制和治愈疾病的希望，满怀感激的给L医生送去特产。结果，L医生是怎么回报的？

（4） 滥用辅助用药：L医生开具了很多辅助药物，诸如日达仙之类。当然日达仙本身是不错的药物，但是确实不适合用于经济不宽裕的患者，性价比太低。

结果就是患者被吃干抹净，当钱花完之后实在筹不到钱，陆医生就开始不闻不问，直至患者去世，生存时间很短，尽管AFP阳性胃癌的预后确实更差，但如果采用标准二线治疗很可能生存期更长，花费是要低非常多。

需要说明的是：我只写L医生，并不是因为没有其它医生这样做，甚至实际上有我认为更恶劣的案例，只是因为第一证据不足，第二我的压力过大。我有自己的工作和家庭，有儿有女，得罪的医生越多压力就越大，我的妻子、母亲反复要求我不要再指责这类黑暗的事件，但我确实忍不住，如果国家不严加管制，一定会有无辜的患者因此失去生命。

我想请求各位类似的医生，行行好，别再干这种事了，这不是医生该干的事，患者的命也是命，你们这种行为引起了我的家庭矛盾，我会非常头痛。

第四部分：期望

平心而论，国家在不断的改善和净化医疗环境，4+7带量采购降低药价，增加医生诊疗工作收费，提高医生待遇，这些都非常好的重要举措。假如国家不降低很多肿瘤治疗药物价格，那滥用情况肯定会更加猖狂。这是一种釜底抽薪的聪明举措，但确实还不够。我期望着国家正本清源，整治不良的医疗行为。希望以后医生都能够遵守肿瘤治疗的基本规范，以患者为中心进行治疗。

监管、监管、监管。医疗行业一日无有效监管，坑害患者甚至铤而走险的医生便一日不能消除。请国家有关部门予以重视，在医疗行业，这才是最重要的事，也是民众最期盼的事。

作为医生，最重要的一个素质便是珍视每一位患者的生命。虽然我们无法把患者等同于自己的家人，但是我们应当认识到患者生命的宝贵，需要认真地对待每一位患者，尽力完成医生的天职，救死扶伤。新冠时期有多少医护人员毅然前往最高危的地区救治病人，他/她们才是我辈的榜样，而不是那些靠着不良医疗行为赚得盆满钵满的医生，对他们应当唾弃。

还有，我以前曾说过，我期盼的是公平的医疗，对患者公平，对医生也公平。医生全心全意治疗患者，以治愈患者为荣，患者能够理解、配合和体谅医生，达到最好的治疗效果。这何愁医患关系不能好转？损害医患关系的，并不是我所指出医疗中的错误，而恰恰是那些对患者做出不良医疗行为的医生，他们才是罪魁祸首。只有遏制这些行为并依法惩处其中恶劣的行为，让每位医生好好看病，我相信，我们医生必然能够获得患者更大的信任和真正的尊敬。

我希望人人都能发声，如果每个人都畏惧遭受报复，都对这种糟糕的行为视而不见，甚至认为事不关已，那就大错特错。最终受伤的不是一个人，而是我们每个人乃至我们的后代。

呼唤监管，依法治疗医疗乱象，保护患者。这是国家应该做的事。希望国家规范医疗行为，严厉打击不良医疗行为。而且是请尽快，刻不容缓。只有这样，每个人才可以放心地走进医院，而不怕遭受不公平对待。我非常希望将来在一个更好的医疗环境中工作，医生的工作重心始终是救治患者而非其他，医生和患者相互善待，共同对抗疾病。

我希望更多的人看到这篇文章，并引起共鸣。每个人都应该知道什么是对，什么是错？

我希望自己努力发出的这点声音，能够得到更多的支持。星星之火，可以燎原。

我希望我们国家的医疗成为世界最好的医疗典范。

张煜 2021年4月18日

据健康中国微博4月19日消息：关注到“北医三院肿瘤内科医生反映肿瘤治疗黑幕”有关网络信息后，国家卫健委高度重视，立即组织对有关情况和反映的问题进行调查核实。相关问题一经查实，将依法依规严肃处理，绝不姑息。相关情况将及时向社会公布。

下一步，国家卫健委将持续推进肿瘤诊疗管理工作，进一步健全管理制度规范体系，加大监督指导力度，确保相关要求落实到位，着力提升肿瘤诊疗规范化水平，维护人民群众健康权益。

现张姓医生已删除相关发帖，以下文字来自于八点健闻近期报道。

这是一个罗生门的故事：

一个正值壮年的外科医生，接诊了一个晚期癌症患者，癌症的恶性程度之高让多家医院拒绝收治，为了挽救病人的生命，他给出了一个激进的、但不符合诊疗指南的治疗方案。

一个癌症晚期的病人，为了这个治疗方案，花光了积蓄，在生命走到终点之际，怀疑他此前所接受的治疗是“无良医生”为了巨大的经济利益，“蓄意诱骗患者”。

将这起复杂的医疗纠纷置于公众视线中、引爆舆论的，是外科医生的同行，来自北京大学第三医院肿瘤化疗科主治医师张煜。

去年十月，张煜看到了一名胃癌肝转移患者的病历，此患者是一名50岁的卡车司机，名叫马进仓。此前在上海一家三甲公立医院普外科副主任医师陆巍处接受治疗。

根据马进仓家属的描述，使用陆巍的方案治疗数月、花费十几万，疗效不佳。

2020年10月和2021年4月，张煜在社交平台知乎上两次晒出了陆巍的手写诊疗方案，认为这份方案显示了医生的“肆无忌惮”，利用患者的无知和求生欲望获益。

△ 陆巍的手写诊疗方案

张煜这个名为“蓄意诱骗患者”的热帖，迅速点燃了公众情绪，陆巍也被骂上了热搜。

于是，这份并未严格按照诊疗指南、花费甚巨的方案的每处细节，都被置于聚光灯下，陆巍被公众唾骂为“无良医生”。

此时，当事医生陆巍远在海南，接近陆巍的人士却表达了他的委屈，他给出了另一种解释。

在他的陈述中，这名他于去年7月份接诊的50岁的晚期胃癌患者，罹患的是一种罕见胃癌，这种有家族遗传性、恶性程度高、生存周期远低于普通胃癌的癌症，是没有规范的诊疗指南可以遵循的。

陆巍认为这种罕见病例，有研究的价值。他在诊疗过程中查文献，思考治疗方案，给出了那份“激进”的诊疗方案。

此前被多家医院拒绝收治入院的马进仓家人，曾对陆巍的治疗方案满怀希望。但在前期化疗结果收效甚微，花费甚巨但马进仓的病情持续恶化的情况下，他们开始不信任陆巍，去年11月开始，开始换治疗医生。

几个月后，马进仓一生的积蓄花光、生命走到终点，马进仓的女儿悲伤地将陆巍的诊疗方案公之于众。她认为，如果父亲经历规范的诊疗，他可能还能多活几个月。

和选择公开站出来炮轰同行的张煜不同的是，许多肿瘤科医生选择了沉默。在他们看来，癌症晚期病人的治疗，极其复杂，对临床医生来说，很多时候是一种“冒险”。一位肿瘤专家解释，已有的癌症诊疗规范像一张指示路径的地图，“但这张地图对存在交通意外的路段是无效的。”

不可否认，在晚期癌症病人和家属强烈的求生欲中，肿瘤治疗是“水很深”的领域。

未经严格临床证实的诊疗方案，还有昂贵的、超适应症使用的药品，到底是充满冒险精神的临床医生为挽救病人的“最后一搏”？还是无良医生的生财之道？

姐弟两人同时被确诊罕见胃癌

2020年6月，50岁的卡车司机马进仓在北京被确诊为胃癌晚期，确诊时，癌细胞已经全身扩散。腹部疼痛难忍，胃部的下坠感，令他翻来覆去、难以入眠。他吃不下饭、开始呕吐、排黑便。在确诊胃癌的那家北京某知名三甲医院，在等待入院的队列里，他始终没能住上院。

病急乱投医。他们开始找偏方，在祁连，一个离家300多公里的地方，有一个民间大夫说一次性服用70～80克麝香对马进仓的癌症奏效。

按照这位民间大夫的方子，接下来服用麝香的十几天，马进仓的疼痛感并没有缓解。

马进仓70岁的姐姐，早在3个月前，也被确诊为胃癌晚期肝转移。她在上海某医院住院进行化疗，接诊的医生正是普外科副主任医师陆巍。

在北京没住上院，回到老家青海的马进仓，也被家乡医院认为已经失去治疗的意义，劝说他放弃治疗。在尝试各种偏方、中药无效后，他的症状继续恶化，此时治疗马进仓姐姐的陆巍接诊了他。

他住进上海某三甲医院时，已是2020年7月初。那时的马进仓已经胃癌肝转移、锁骨上淋巴结转移。据查阅相关文献得知，此类状况的病人，生存期是3个月。

马进仓罹患的是一种罕见胃癌——AFP（甲胎蛋白）阳性胃癌，且可能有家族性遗传——马进仓的姐姐也是罹患同样的胃癌。

相比普通胃癌，AFP（甲胎蛋白）阳性晚期胃癌的恶性程度高、预后差，对化疗不敏感。相关文献指出，这种胃癌发病率在国内是2.3%～4.6%。一项对1494例胃癌患者(包含76例AFPGC)的回顾性研究显示，AFPGC患者手术组中位生存期为17个月，非手术组患者的中位生存期仅为8个月。

北京一家顶级肿瘤医院医生告诉八点健闻，在一年上万例门诊患者中，这类病种极少，仅有几例。在医院过去10年的数据资料库里，罹患AFP阳性胃癌的患者一共不到10个人，生存时间也都不长。

对这种罕见病胃癌，并没有一个明确的诊疗指南。对大部分医生来讲，治疗原则参考占临床胃癌种类80%的胃腺癌——仍旧是以手术治疗为主，联合药物治疗。如果病人发现时是在早期，如果及早手术，的确可以改善预后。

但很多患者在确诊时，已经处于癌症中晚期，已失去最佳手术时机。不幸的是，马进仓正是其中一员。

2020年7月3日，他的AFP（甲胎蛋白）值已经高达5322，7月30日，甲胎蛋白值到了9826，之后几个月居高不下，在9月份，一度达到了21870。

中国医学科学院肿瘤医院一位大夫，研究过AFP阳性胃癌病例，他惊叹，“第一次见到像马进仓这类AFP指标这么高的。5000多的数值已经很高，已预示存在（癌症）转移迹象，一旦这个指标成百上千增长，预后是非常不好的。”

二代测序争议

陆巍先给马进仓做了基因检测，这一价值1.8万元的NGS测序（医院里俗称二代测序），成为张煜质疑陆巍的一个关键点。

二代测序的价格昂贵，在8000元～20000元不等。

张煜认为，“NGS测序是先进的检测手段，但其结果关于化疗敏感性的部分没有意义，不能参考执行。”

他坚持认为，对病人抽血进行NGS测序“就是错的”。应该用病理组织进行检测，只抽血根本就得不到准确结果。但即使是用病理组织检测，只能用于预测患者是否适用靶向药，对于化疗药物的有效率预测并不准确。他继而怀疑，陆巍找的这一个基因公司，很可能是一个“回扣高、实力弱”的公司。

但在北京医院肿瘤科的一位医生看来，他并不认同张煜的观点。二代测序对于多数肿瘤病人来说，是需要做的。他认为，二代测序的目的是为了制定后续治疗方案，通过基因检测明确肿瘤分型，指导后续选择靶向药（不同的肿瘤分型对应不同的靶向药）以及化疗的方案（先选靶向药，再选化疗）。

在《2020版CSCO胃癌诊疗指南》中，新增了二代测序作为Ⅱ级推荐。上述医生也表示，如果实在是经济情况不允许，或者是年纪较大，确定姑息治疗的，可以不做。

陆巍表示，自己之前治疗过一个患者，根据基因检测结果，更改了患者方案，效果非常好。他认为这个检测报告对于治疗是有极大帮助的。

而基因检测报告显示，马进仓的stmn1基因表达高，对抑制微丝蛋白的化疗药物耐药。也就是说，普通的紫衫类药物治疗，对马进仓的治疗可能无效。

接近陆巍的人士认为，据此报告结果，他没用对马进仓使用紫衫类药物，从而少走了弯路，争取了宝贵的治疗时间。

备受争议的治疗方案

在对马进仓姐姐的治疗中，陆巍一开始给出的治疗方案是化疗，并没有联合PD-1治疗。

马进仓姐姐的AFP（甲胎蛋白）指数在第一个治疗周期是上升的：6月23日是4600；7月10日到了6700。从第二周期开始，陆巍联合PD-1治疗。甲胎蛋白值从2393，降低到了255——这意味着治疗方案有效。

基于这一治疗经验，在接诊马进仓的时候，陆巍建议一开始就用化疗联合PD-1治疗。但奇迹并没有发生在马进仓身上，经过3个周期的联合治疗，效果还是不理想，马进仓的AFP持续升高。

但马进仓此前严重的腹痛症状一度缓解，甚至消失。

马进仓和姐姐罹患的家族性AFP阳性胃癌，无论在国内还是国外，相关报道少之又少。对于这样的病例，陆巍觉得有研究的价值，他查找文献发现，参照普通胃癌治疗，效果很差。

他建议马进仓，更改治疗方案——使用卡培他滨、奥沙利铂、培美曲塞、安罗替尼、他莫昔芬等药。

正是这一方案，在日后引起了轩然大波。

张煜质疑，卡培他滨、奥沙利铂这些常规的胃癌治疗用量过低，而用于治疗肺癌的培美曲塞、安罗替尼，乳腺癌用药他莫昔芬，属于超适应症用药，并没有治疗胃癌适应症。而未出现在手写诊疗单中，但在患者家属微博中提到的3万元一次的NKT免疫治疗，除了临床试验外，并没有批准进入临床使用。

培美曲塞、安罗替尼对于胃癌治疗虽然是超适应症用药，但在国内外的文献中，能找到临床使用依据。上述肿瘤科医生解释，在临床上，安罗替尼对于肝转移的患者，效果不错。在他的诊疗经验中，甚至见过几例患者用过之后，肝转移完全消失。

但这些用药属于和医生经验性相关、约定俗成的超适应症用药，并没有经过大量人群验证，没有写进说明书。

在他看来，如果严格按照说明书，张煜的质疑是有道理的。

但是他同时认为，医学进步还是需要进行创新研究，培美曲塞用于胃癌治疗的探索已经快20年了。“如果按照张煜的标准，一线化疗联合免疫治疗也没有写在指南里，但目前大家都在尝试、研究。”

具体到马进仓的案例，他的胃癌转移肝脏病灶非常严重，在接诊之初，能正常运转的肝功能已经很少，反而胃的病灶相对控制住，淋巴结转移也消失。

治疗肝上的转移病灶成为当下之急。这也可能是陆巍在超适应症用药这一模糊地带里，开出了培美曲塞、安罗替尼等药的原因。

另外，马进仓的肿瘤检测ER呈阳性，他推荐雌激素受体抑制剂——乳腺癌用药他莫昔芬也被派上了用场。这在北京某三甲医院肿瘤科医生看来，ER呈阳性的癌症患者使用他莫昔芬并没有错。

但这一备受指责的治疗方案，实际并没有实施。陆巍回忆，患者只实施了其中的奥沙利铂和卡培他滨，配了他莫西芬。“但患者家属又去问了别的医生后，就没有吃。”

花费十多万给肿瘤晚期患者

试验性治疗是否合理？

2020年11月份的一个凌晨的四点钟，马进仓突然发抖出汗。在上海这家三甲医院住院的近四个月里，经过了5次化疗的马进仓，癌症指标反而越来越高——甲胎蛋白指标已经飙到了2万5千多（正常值是25以下）。

10月份，陆巍因为工作原因被调到了海南，将马进仓给了另外的医生托管。马进仓的女儿开始绝望， “爸爸现在的情况，治愈是不可能的，只能控制，可是现在也控制不住，医生不知道什么原因被调去了海南，我们变成了没人管。”

当马进仓的家属捧着药问托管的医生该如何吃药，医生一句：“吃这么多药干嘛，只吃保肝的药就好了。”他们一下子陷入了“不知该相信谁”的迷茫。

2020年10月份，张煜在线上诊疗了马进仓，抨击了这份“乱用药”的诊疗方案后，马进仓及其家属彻底放弃了陆巍的诊疗方案。11月份，马进仓换了这家医院的另一个医生，去肿瘤科再次住院，治疗无效后，就回老家了。

2021年3月，马进仓的姐姐去世。她在2020年10月份停止治疗后，又存活了6个月。随后，马进仓也去世。

接近陆巍的人士认为，经过几个疗程治疗以后，“哪怕是治疗效果不好，也有可能是瘤负荷已经太高，化疗无法打压下去。但胃部的症状是缓解的。”马进仓备受折磨的腹痛，曾经得到缓解。患者及其家属一度对陆巍表达过感激之情。

面对纷争，陆巍甚至有点委屈。据接近他的人提及，马进仓在治疗过程里，做的一些检测，部分是从陆巍课题经费挤出来的。

但这些“免费”的检测，对于马进仓花费几十万的治疗费用，无疑是杯水车薪。

在马进仓女儿的微博里，充满一个青海患者远赴上海求医的艰辛——租的地下室阴暗潮湿，还有老鼠，动辄3万一次的NKT免疫治疗针。昂贵的药费，几乎全是自费。

北京医院肿瘤科某医生提到，肿瘤病人晚期之后可选择的医保用药很少，即使是医保用药，也面临着超适应症应用的情况。“从指南用药中看，马进仓的用药，除了标准铂类化疗以外，其他都是三线以后的治疗用法。”他谈到，这意味着绝大部分花费，病人需要自费。

一线治疗，通常指诊断以后的基本治疗，这时的治疗方案效果最好、副作用最小但有部分患者在一线治疗后，效果不好，再次出现肿瘤进展，且对一线治疗方案耐药，需要更换抗癌机理不同的方案，会考虑二线治疗。三线治疗，则是指二线治疗失败后，再换用其它方案的治疗。一般到三线时，可选择的药物和有效的治疗方案就越来越少了。

“如果之前医生将预后和花费充分告知患者，患者也同意的话，那就没什么可争议的。”他补充道。

接近陆巍的人士回忆，当时和家属讨论了利弊，也讨论了用药的价格。治疗的时候，患者依从性也蛮好。“特别是提到用PD-1单抗，反复讲了原理才用的。”他认为，NKT治疗目前是探索阶段，从原理上来讲可能与PD-1有协同作用。

上述人士强调，陆巍一直否认在自己的治疗期间向病人推荐使用过NKT。

具体到NKT治疗，受访的肿瘤科医生们普遍认为，NKT治疗，一般是放在最后，“放手一搏用的”。

张煜认为，对于经济本身不宽裕的马进仓，接受昂贵但疗效不确定的NKT治疗，并不妥当。

指南至上，还是个性化治疗？

4月7日，张煜更新了知乎。

“多数肿瘤有标准的初始一线治疗和二线治疗方案，经过反复临床探索和研究证实有效。医生无权随意给肿瘤患者制定独特的初始一线治疗方案，但是在标准方案反复失败之后，可以详细交代患者病情取得理解后，制定独特的新方案……但如果是刚诊断患者的一线治疗，必须遵守指南规范，想不遵守可以，医生需要发起临床试验，经过伦理委员会批准，并且要免费给患者使用，这是标准程序，非常严格。”

他坚持指南至上。因为“一些医生的探索，没有数据支持，谁都不知道是否有用。”

到底是指南至上，还是个性化治疗？面对晚期患者，如果搏一把，是否给了过度医疗可趁之机？

“这是现在的一个矛盾点，有些大夫比较激进，超适应用药包括更积极的手术都是常态，他认为这样部分患者可以获益，另一部分医生认为额外的探索性治疗会给更多的患者带来伤害，而且获益可能性太小，并不值。”北京某三甲医院主治医生提到。

中国医学科学院肿瘤医院胰胃外科病区主任田艳涛打了一个比方，指南就像GPS定位一样，冲着你要的方向，给你去指引，但路上发不发生交通事故，前面是不是有一块石头，它是管不了的。还需要医生根据情况灵活来掌握。

“中晚期肿瘤的治疗，就跟打仗一样。”在几天前的一个多学科会诊案例中，一位肿瘤内科的专家发现，哪怕都是自己的学生，治疗策略上也会不一样。一个学生更愿意从一线先看一看，不行的话，再上二线、加上免疫治疗。另一个学生更愿意一上来，就三联或四联再加上免疫，认为这样见效快。他认为，医生治疗方案和理念、性格有关。

在北京另一家顶级肿瘤医院专家看来，对于晚期患者来说，没有试错机会了。“不是先用常规的化疗方案给他做，看有没有效果，再给他换方案。有些病情已经是极晚期，如果不搏一下，人很快就没了。”

这本身就是一个争议不断的领域——上述医生举例，“我们有个病人胃癌肝转移，普通化疗、靶向治疗、免疫治疗，几乎所有胃癌的方案都用过，从初诊估计3个月寿命到活了6年，他的那些方案，如果细说，很多不是指南推荐的，但人家活了6年。”

激进的疗法，也要考虑病人的家庭背景、经济条件。

在田艳涛看来，如果家属、患者不放弃治疗，经过不懈努力，多种尝试，有可能奇迹会出现。但有的病人，如若医生拿“奇迹”去诱导病人过度治疗，这就是一个医德的问题。

这一病例牵扯出的纷争并没有停止。

4月9日，外派支援海南某医院半年之后，陆巍回到上海，这也是他再次陷入风波中的一周后。他回家打开进半年未开的电脑，浏览器跳出来的竟然还是去年9～10月份，在研究制定马进仓的治疗方案，查文献的页面。